新型コロナワクチン集団接種会場におけるワクチン製造番号シール貼付誤りについて

　令和4年7月30日(土曜日)に香芝市総合体育館の集団接種において、実際に接種したワクチンの製造番号（ロット番号）とは異なる番号が記載されたシールを予防接種済証に貼付した事案が発生しましたので公表します。

　なお、いずれのワクチンも有効期限内のものであり、適切に保管し接種に使用しておりますので、本事案によって健康被害が生じる可能性はありません。

　この度はワクチン接種を受けていただいたかたに大変ご迷惑とご心配をおかけしましたことを、深くお詫び申し上げます。

経緯

　令和4年7月30日（土曜日）に当日集団接種会場で使用する製造番号Aのワクチンを準備する際、別日・別会場で使用予定であった製造番号Bのワクチン（60名分）を製造番号Aのワクチンと誤認し、使用してしまいました。そのため、接種を受けられた542名のうち、製造番号Bのワクチンを接種した最大60名の予防接種済証に誤って製造番号Aのシールを貼付しており、そのかたは特定できない状況となっております。

判明経過および原因

　令和4年8月16日（火曜日）に翌日接種分の準備をしていたところ、ワクチン残数の相違により上記事案が判明しました。

　原因は、使用するワクチンとシールの製造番号について、従事者間での情報共有が不十分であったこと及び製造番号の確認を怠っていたためです。

対応

　対象の542名の方にはお詫び及びご説明の文書と2つの製造番号を併記した新たな予防接種済証を直ちに発行し、郵送いたしました。

　また、ワクチン接種に携わるすべての従事者に対し、手順の再確認や異なる製造番号の使用予定日に関する情報の共有を徹底するとともに、チェック体制の強化を図るなど再発防止に努めます。

その他

　製造番号Aのワクチンの有効期限は令和4年9月20日です。

　製造番号Bのワクチンの有効期限は令和4年9月15日です。

　製造番号A,Bともに武田／モデルナ社ワクチンです。