申請書ダウンロード（社会福祉課）

申請書様式

各種申請書は、下記からダウンロードできます。

1．身体障害者手帳

申請書類一式＜外部リンク＞

2．療育手帳

申請書類一式＜外部リンク＞

3．精神障害者保健福祉手帳

申請書類一式＜外部リンク＞

4．自立支援医療制度 (精神通院)

1. 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 [PDFファイル／223KB]
2. 自立支援医療費(精神通院)支給認定変更申請書 [PDFファイル／221KB]
3. 自立支援医療費(自立支援医療)受給者証記載事項変更届 [PDFファイル／152KB]
4. 同意書 [PDFファイル／171KB]
5. 複数医療機関の指定に関する意見書 [PDFファイル／89KB]
6. 精神障害者医療費助成金交付申請書　別紙様式(第4条関係) [PDFファイル／104KB]
7. 診断書 (精神通院医療用) [PDFファイル／150KB]
8. 同意書 (県外転入時) [PDFファイル／20KB]

5．自立支援医療制度 (更生医療)

1. 自立支援医療(更生医療)支給認定申請書 [PDFファイル／115KB]
2. 自立支援医療(更生医療)支給認定申請事項変更届 [PDFファイル／78KB]
3. 同意書 [PDFファイル／171KB]
4. 自立支援医療(更生医療)意見書(腎臓) [PDFファイル／103KB]
5. 自立支援医療(更生医療)意見書(腎臓ー変更用) [PDFファイル／38KB]
6. 自立支援医療(更生医療)意見書(心臓) [PDFファイル／96KB]
7. 自立支援医療(更生医療)意見書(肢体) [PDFファイル／97KB]
8. 自立支援医療(更生医療)意見書(免疫) [PDFファイル／403KB]
9. 自立支援医療(更生医療)意見書(肝臓) [PDFファイル／115KB]
10. 自立支援医療(更生医療)意見書(視・聴・そしゃく・小腸) [PDFファイル／46KB]

6．自立支援医療制度 (育成医療)

1. 自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 [PDFファイル／57KB]
2. 自立支援医療費(育成医療)意見書 [PDFファイル／74KB]
3. 同意書 [PDFファイル／171KB]

7．精神障害者通院医療費助成制度 (一般)

1. 精神障害者医療費受給資格証交付(更新)申請書 [PDFファイル／107KB]
2. 精神障害者医療費助成金支給申請書 [PDFファイル／68KB]
3. 精神障害者医療費受給資格証再交付申請書 [PDFファイル／51KB]
4. 精神障害者医療費受給資格証内容変更届 [PDFファイル／54KB]
5. 精神障害者医療費受給資格喪失届 [PDFファイル／77KB]
6. 国民健康保険高額療養費支給申請書 [PDFファイル／98KB]

8．精神障害者通院医療費助成制度 (後期高齢者)

1. 精神障害者医療費受給資格 (後期高齢者) 認定 (更新) 申請書 [PDFファイル／104KB]
2. 精神障害者医療費助成金 (後期高齢者) 支給申請書 [PDFファイル／69KB]
3. 住所・氏名変更届 [PDFファイル／37KB]
4. 精神障害者 (後期高齢者) 医療費受給資格喪失届 [PDFファイル／247KB]

5．税金関連

1. （身体・知的・精神）障害者に対する自動車税（種別割・環境性能割）の減免を受けるための生計関係証明願 [PDFファイル／60KB]
2. （身体・知的・精神）障害者に対する自動車税（種別割・環境性能割）の減免を受けるための常時介護証明願 [PDFファイル／60KB]

6．公共料金・公共交通機関割引関連

1. 香芝市福祉タクシー利用券交付申請書 [PDFファイル／33KB]

7．給付・手当等

特別障害者手当

1. 特別障害者手当認定請求書 [PDFファイル／57KB]
2. 特別障害者手当認定診断書 [Excelファイル／510KB]
3. 特別障害者手当所得状況届 [PDFファイル／74KB]

障害児福祉手当

1. 障害児福祉手当認定請求書 [PDFファイル／37KB]
2. 障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書 [Excelファイル／404KB]
3. 障害児福祉手当(福祉手当)所得状況届 [PDFファイル／55KB]

障害福祉サービス

障害福祉サービス受給者証の新規申請・更新

1. 支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書 [PDFファイル／110KB]
2. 世帯状況・収入申告書 同意書 [PDFファイル／66KB]
3. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 [PDFファイル／28KB]
4. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 [PDFファイル／49KB]

【行動援護を利用するとき】

1. 行動援護の調査項目(12項目) [PDFファイル／91KB]

【同行援護を利用するとき】

1. 同行支援アセスメント票 [PDFファイル／317KB]

【短期入所を利用するとき(18歳未満のみ)】

1. 障害福祉サービス利用に係る障害者（児）調査（5領域11項目） [PDFファイル／172KB]

障害福祉サービス受給者証の支給量変更申請

1. 支給変更申請書兼利用者負担額軽減・減免等申請書 [PDFファイル／110KB]
2. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 [PDFファイル／28KB]

障害児通所受給者証の新規申請・更新

1. 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・減免等申請書 [PDFファイル／89KB]
2. 世帯状況・収入申告書同意書 [PDFファイル／66KB]
3. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 [PDFファイル／28KB]
4. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 [PDFファイル／49KB]

【児童発達支援を利用するとき】

1. 障害児の調査項目(5領域20項目) [PDFファイル／1.35MB]

【放課後等デイサービスを利用するとき】

1. 障害児の調査項目(5領域20項目) [PDFファイル／1.35MB]
2. 就学時サポート調査・給付決定時調査　調査票[PDFファイル／55KB]

障害児通所受給者証の支給量変更申請

1. 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 [PDFファイル／90KB]
2. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 [PDFファイル／28KB]

9．地域社会・社会参加

補装具の購入・修理

1. 補装具費支給申請書 [PDFファイル／78KB]
2. 補装具費支給意見書 [PDFファイル／77KB]
3. 装具処方箋 [PDFファイル／395KB]
4. 車椅子処方箋 [PDFファイル／303KB]
5. 姿勢保持装置処方箋 [PDFファイル／198KB]
6. 義手処方箋 [PDFファイル／198KB]
7. 義足処方箋 [PDFファイル／208KB]
8. 標準形電動車椅子処方箋 [PDFファイル／199KB]
9. 簡易形電動車椅子処方箋 [PDFファイル／303KB]
10. 処方箋　Excel 版[Excelファイル／180KB]

日常生活用具の給付

1. 日常生活用具給付申請書 [PDFファイル／37KB]
2. 日常生活用具給付意見書 [PDFファイル／266KB]

小児慢性特定疾病児童日常生活用具の給付

1. 小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 [PDFファイル／67KB]

意思疎通支援者の派遣

1. 香芝市意思疎通支援者派遣申請書 [PDFファイル／34KB]

住宅改修費の給付

1. 住宅改修費給付申請書 [PDFファイル／56KB]
2. 同意書 [PDFファイル／33KB]

10．その他

ヘルプマーク・ヘルプカード

1. ヘルプマーク・ヘルプカード申込書 [PDFファイル／316KB]

成年被後見人関係

1. 成年被後見人等宛て通知書等の送付先住所の届出 [PDFファイル／96KB]
2. 成年被後見人等宛て通知書等の送付先住所の届け出 [Excelファイル／29KB]
3. (記載例)成年被後見人等宛て通知書等の送付先住所の届出 [PDFファイル／183KB]

各種申請共通

1. 委任状 [PDFファイル／115KB]

事業者向け申請書様式