高額療養費の審査について

1ヶ月の医療費が高額療養費に該当する場合、申請すると高額療養費が支給されますが、申請後、高額療養費の支給決定までには、診療月から最短で約3ヶ月かかります。

次のような場合は、高額療養費の金額が確定できず、お支払いが遅くなります。

医療機関からの請求が遅くなる場合　※1

診療報酬の請求は、診療月の翌月締切日までに審査支払機関に提出することとなっていますが、医療費が高額になるほど、医療機関内部での内容審査があり、医療費の請求が遅くなる場合があります。

国保で、再度医療内容の審査が必要な場合（再審査）　※2

診療報酬の請求について点検を行い、その内容について疑問点が生じた場合は再度、外部の審査支払機関に依頼し、審査を行います。
再審査後でないと、医療費の金額が確定しないため、県内の医療機関で約3ヶ月、県外の医療機関の場合は約4ヶ月、高額療養費の支給が遅くなります。

高額療養費の支給金額が、支払った一部負担金から計算した額より少なくなる場合もあります。

高額療養費の支給額は、審査機関で、診療報酬の審査決定後、医療費（10割）の額を基準に、世帯の自己負担限度額を計算し、高額療養費の支給額が決定されます。

※1や※2の審査で医療費（10割）の額が減額された場合は、医療機関の窓口で実際に支払った一部負担金の額より、減額後の医療費の負担すべき一部負担金の額が減額されていますので、高額療養費もその分減額されます。

また、高額療養費の支給決定後に、医療内容について県などの審査が行われることがあり、その結果、医療費が減額された場合、支給した高額療養費について、減額された差額を返還いただく場合もあります。