個人情報外部提供依頼について（担当介護支援専門員向け）

個人情報外部提供依頼（介護サービス計画等を作成する目的のみの利用）

概要・目的

　香芝市健康部介護福祉課が有する個人情報の外部提供については、「香芝市個人情報保護条例」、「香芝市個人情報保護条例施行規則」、および「香芝市介護保険要介護認定に係る資料提供に関する取扱要綱」に基づき取り扱います。
　居宅介護支援事業者等が居宅サービス計画を作成することを目的に（介護保険施設も同様）、本人の同意があるときに限り、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、および主治医意見書の提供依頼をすることができます。但し、主治医意見書については医師の提供の同意も必要です。

取扱い

　提供に係る個人情報について、依頼者に対し、その漏えいの防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じることを求めます。管理は厳重に行い、第三者へのコピー渡し等は厳禁です。返却は不要です。

本人同意欄

　要介護・要支援認定申請書に本人の同意（原則：親族のみ代筆可）があれば提供可能ですが、事務の効率上、できましたら依頼書に同意の署名を記入した上で提出していただけるようご協力お願いします。

申請にあたっての必要書類

(1)介護福祉課窓口におこしの場合

• 要介護・要支援認定に係る資料提供依頼書：利用者一名に対して一枚
• 介護支援専門員証の提示
• 入所系施設のケアマネージャーの場合ご入所していることが分かる契約書の写し等

(2)郵送で依頼される場合

• 要介護・要支援認定に係る資料提供依頼書：利用者一名に対して一枚
• 介護支援専門員証の写し
• 入所系施設の場合、ご入所していることが分かる契約書の写し等
• 返信用封筒（申請書一枚に対し、提供資料が５・6枚になりますので９４円の切手を貼付してください。）

　※詳しくは介護福祉課までご連絡ください。　

提供する資料内容

• 調査内容：認定調査票と特記事項を複写したもの。
• 主治医意見書：主治医が実際に記入した意見書を複写したもの。

※香芝市では全ての内容を提供しており、病名等については告知されていないものも含まれている場合もあり、本人・家族に告げることは固く禁止しています。

※新規申請および、転入して来られた被保険者の資料提供については、香芝市の認定審査会において認定されるまで資料が存在しません。

金額（複製代）

　資料提供にあたっての金額を窓口で徴収しますので、小銭のご準備お願いします。 複製片面一枚につき10円の料金が必要です。

　※なお、香芝市地域包括支援センターより、一部委託を受けている場合は無料となります。

注意事項

• 認定が出る前の依頼は一切出来ません。被保険者本人へ送付しました認定結果通知・保険証で内容を ご確認の上、提供の依頼をしてください。
• 計画作成を目的とするため、介護支援専門員等からの本人・家族への情報開示は一切出来ません。個人情報の取扱には十分に注意してください。

要支援認定の方の情報提供について

　香芝市地域包括支援センターより委託を受けている要支援認定者の方の情報については、香芝市地域包括支援センター委託と書かれた様式をご使用ください。

依頼書

• 【要介護】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[PDFファイル／95KB]
  pdf版
• 【要介護】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[Wordファイル／40KB]
  word版
• 【要支援・西包括】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[Wordファイル／40KB]
• 【要支援・西包括】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[PDFファイル／100KB]
• 【要支援・中央包括】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[Wordファイル／40KB]
• 【要支援・中央包括】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[PDFファイル／100KB]
• 【要支援・東包括】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[Wordファイル／40KB]
• 【要支援・東包括】要介護・支援認定に係る資料提供依頼書[PDFファイル／100KB]