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申請書ダウンロード（介護福祉課）
各申請等をされる場合は、介護福祉課の各コンテンツをご一読いただきますようよろしくお願いします。
介護保険制度に係る各種申請等書類
居宅サービス（（看護）小規模多機能型居宅介護）計画作成依頼（変更）届出書
住宅改修
福祉用具購入
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払い）
支給申請書、福祉用具個別援助計画書：pdf版 - 福祉用具購入費支給申請書（償還払い）
支給申請書、福祉用具個別援助計画書のセット：word版 - 香芝市介護福祉用具購入計画書
計画書単体：pdf版 - 香芝市介護福祉用具購入計画書
計画書単体：word版
負担限度額認定
資料提供依頼書（ケアプラン作成を目的とする）
資料提供依頼書（介護保険施設入所選考を目的とする）
※本人や本人を介護している親族、本人から代理権を付与されている法定代理人（成年後見人など）が依頼できます。
※手数料が片面一枚につき、10円かかります。また郵送の場合、返送を含む郵送に係る諸費用は申請者負担となります。
※入所予定施設などから認定調査票が求められていることがわかる書類のコピーと次の書類が必要です。
【本人からの申請の場合】
本人の本人確認書類（個人番号カード、介護保険被保険者証など）のコピーの添付が必要です。
【本人を介護している親族からの申請の場合】
本人を介護している親族と本人の本人確認書類（個人番号カード、介護保険被保険者証など）のコピーの添付が必要です。
【本人から代理権を付与されている法定代理人からの申請の場合】
法定代理人である証明と本人の本人確認書類（個人番号カード、介護保険被保険者証など）のコピーの添付が必要です。
例外給付申請書
- 香芝市 ケアプランガイド
- 給付適正化に関する相談表
- 給付適正化に関する相談表
- 軽度者に対する福祉用具貸与の対象外種目に係る医師への照会事項
- 軽度者に対する福祉用具貸与の対象外種目に係る医師への照会事項
- 生活援助中心型届出書
- 生活援助中心型届出書
- 同居家族が居る場合の生活援助算定届出書
- 同居家族が居る場合の生活援助算定届出書
- 認定の有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書
- 認定の有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書
- 訪問リハビリに関する相談表
- 訪問リハビリに関する相談表
- 訪問介護の院内介助算定届出書
- 訪問介護の院内介助算定届出書
過誤申立
地域密着型、居宅介護支援事業所、総合事業の指定届（新規・更新）、変更届、休・廃止届
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被保険者証等再交付申請書
被保険者証等再交付申請書
お手続きの際は、申請者様の本人確認書類（運転免許証など）のコピーを添付してください。 また、世帯が別のかたのお手続きを行う場合は「委任状」も必要です。
送付先変更届出書
送付先変更届出書
お手続きの際は、届出者様と対象者様の本人確認書類（運転免許証など）のコピーを添付してください。
委任状
委任状
介護保険の各種手続きにおいて、世帯が別のかたのお手続きを代わりに行う場合は委任状が必要となります。
緊急通報システム事業利用申請書
利用事項変更の場合は電話にてお問い合わせください。変更届の他に必要書類（協力員承諾書、承諾書など）がある場合があります。
また、固定電話のない方については、別途、お問い合わせください。携帯型をご案内します。
その他の制度に係る申請等書類
障害者・特別障害者控除対象者認定申請書
- 【説明文】老齢者の障害者・特別障害者控除対象者の認定について
初めて障害者・特別障害者控除対象者の認定を申請されるかたは、まずこちらをご一読ください。 - 障害者・特別障害者控除対象者認定申請書
障害者・特別障害者控除対象者の認定につきましては、こちらの「障害者・特別障害者控除対象者認定申請書」を記入押印の上、香芝市介護福祉課にご提出ください。
おむつ代に係る医療費控除について
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紙おむつ給付について
初めて紙おむつ給付の認定を申請されるかたは、まずこちらをご一読ください。
以下が申請書となっております。
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