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申請書ダウンロード（介護福祉課）

ページID：0006395 更新日：2024年7月17日更新 印刷ページ表示

各申請等をされる場合は、介護福祉課の各コンテンツをご一読いただきますようよろしくお願いします。

介護保険制度に係る各種申請等書類

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（見本）

介護保険（要介護認定・要支援認定）取り下げ申請書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

介護予防ケアマネジメント依頼届出書

居宅サービス（（看護）小規模多機能型居宅介護）計画作成依頼（変更）届出書

住宅改修

福祉用具購入

負担限度額認定

資料提供依頼書（ケアプラン作成を目的とする）

例外給付申請書

過誤申立

地域密着型、居宅介護支援事業所の指定届（新規・更新）、変更届、休・廃止届

次のページにアクセスしてください。

https://www.city.kashiba.lg.jp/soshiki/22/45593.html

総合事業の指定届（新規・更新）

​次のページにアクセスしてください。

https://www.city.kashiba.lg.jp/soshiki/22/26282.html

総合事業の変更届、休・廃止届

次のページにアクセスしてください。

https://www.city.kashiba.lg.jp/soshiki/22/26282.html

被保険者証等再交付申請書

被保険者証等再交付申請書
お手続きの際は、申請者様の本人確認書類（運転免許証など）のコピーを添付してください。 また、世帯が別のかたのお手続きを行う場合は「委任状」も必要です。

送付先変更届出書

送付先変更届出書
お手続きの際は、届出者様の本人確認書類（運転免許証など）のコピーを添付してください。 また、世帯が別のかたのお手続きを行う場合は「委任状」も必要です。

委任状

委任状
介護保険の各種手続きにおいて、世帯が別のかたのお手続きを代わりに行う場合は委任状が必要となります。

緊急通報システム事業利用申請書​

利用事項変更の場合は電話にてお問い合わせください。変更届の他に必要書類（協力員承諾書、承諾書など）がある場合があります。

また、固定電話のない方については、別途、お問い合わせください。携帯型をご案内します。

その他の制度に係る申請等書類

障害者・特別障害者控除対象者認定申請書

おむつ代に係る医療費控除について

  • 【説明書】おむつ代に係る医療費控除について
    おむつ代が医療費控除の対象として認められるためには、毎年の確定申告の際に、寝たきり状態にあること、および治療上おむつの使用が必要であることについて医師が発行した「おむつ使用証明書」が必要となります。 但し、おむつ代について医療費控除を受けるのが2年目以降であるかたについては、特定の条件を満たした場合は市町村が発行する確認書をもって医療費控除の対象とすることができます。 特定の条件等の詳細につきましては、この説明書をご確認ください。
  • おむつ使用証明書
    おむつ代について医療費控除を受けるのが初めてのかた、または2年目以降であっても市町村が確認書を発行できる条件を満たさないかたにつきましては、こちらの「おむつ使用証明書」を医師に記入押印していただく必要があります。
  • おむつ代の医療費控除に係る確認証明申請書
    おむつ代について医療費控除を受けるのが2年目以降であって、なおかつ市町村が確認書を発行できる条件を満たしたかたにつきましては、こちらの「おむつ代の医療費控除に係る確認証明申請書」を記入押印の上、香芝市介護福祉課にご提出ください。

紙おむつ給付について

初めて紙おむつ給付の認定を申請されるかたは、まずこちらをご一読ください。

・紙おむつ支給事業概要

以下が申請書となっております。

・紙おむつ現況調査票

・紙おむつ申請書（第1号様式）

・紙おむつ申請様式（第2号様式）

 

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